Luca Gianaroli em Lisboa: educação sexual e reprodutiva e o desafio da infertilidade

Luca Gianaroli é apontado como um dos nomes mais influentes na medicina da reprodução na Europa e deslocou-se a Lisboa para integrar a conferência “Combater a Infertilidade”, organizada pela Merck. Enquanto membro da Federação Internacional da Fertilidade, defende que raparigas e rapazes devem realizar, ainda jovens, uma consulta de saúde reprodutiva - para poderem decidir melhor mais tarde, com informação realista sobre limites e riscos.

Adiar a parentalidade: um padrão europeu

Em Portugal, a taxa de pessoas que não querem ter filhos é baixa, mas muitas desejam mais filhos do que têm. Como é no resto da Europa?

O cenário é praticamente idêntico. A explicação é direta: a procura de gravidez e o nascimento do primeiro filho estão a acontecer com uma idade materna muito avançada. Se a conceção do primeiro filho ocorre, em média, aos 32 anos, então basta surgir um problema de infertilidade para que o processo de diagnóstico, correção ou tratamento consuma tempo - e o bebé acabe por nascer quando a mãe já tem 36 ou 37 anos. A partir daí, a energia e a capacidade para uma nova gravidez diminuem bastante. O relógio biológico não abranda; pelo contrário, acelera.

As razões que levam as mulheres a adiar a primeira gravidez podem ser sociais ou económicas, e aí os Governos podem intervir. Mas há aqui algo mais, certo?

Há, sim. E percebe-se isso mesmo quando comparamos países distintos. Se analisarmos Estados que investem fortemente em apoios pré e pós-natais, constatamos que, ainda assim, a fecundidade [número de filhos por mulher em idade fértil] continua a descer. Na Finlândia, por exemplo, o Estado assegura praticamente tudo: licenças de maternidade e paternidade, creches e até tratamentos de fertilidade gratuitos - quantos ciclos forem necessários. Mesmo com esse pacote, a fecundidade cai de forma dramática. Portanto, não é apenas uma questão de políticas públicas, ou pelo menos essas medidas não estão a produzir efeito nas gerações mais novas.

O que está a passar-se?

A Federação Internacional de Fertilidade aplicou um questionário a homens e mulheres para perceber por que motivo não tiveram filhos quando estavam em idade fértil. Metade respondeu que, na altura, não sentiu que ter filhos fosse algo necessário na sua vida. Os restantes 50% apontaram justificações económicas, de saúde ou sociais, e também a ausência de parceiro, por exemplo. Mas o dado mais marcante é que 50% disseram não precisar de ter uma criança. Porquê? “Porque uma criança é uma complicação, por que razão haveria de ter uma?” Para este grupo, trata-se de uma opção íntima, que não muda por haver políticas públicas.

Pode haver muitas pessoas que pensam isso quando são mais jovens, mas mais tarde mudam de ideias. Só que aí pode ser tarde demais. Acha que estão desconectadas dos seus corpos?

Em parte, é uma escolha. Também existem pessoas que passam anos a comer e beber em excesso e a fumar, e acreditam que, aos 40, entram num ginásio e ficam magras e saudáveis de um dia para o outro. Só muito raramente isso acontece.

Educação sexual e reprodutiva: informação completa e prevenção

Mas o que se pode fazer?

Começar pela educação o mais cedo possível. O que pretendo é que os jovens tenham consciência de que, à partida, os seus órgãos genitais e reprodutivos estão saudáveis. E, ao mesmo tempo, que aprendam a prevenir doenças do aparelho reprodutor. Quero também que os 10%-15% de pessoas que irão enfrentar dificuldades de fertilidade saibam que podem tomar decisões hoje que as ajudem a alcançar aquilo que talvez venham a querer mais tarde.

Estilo de vida e fertilidade: o que raramente é explicado

Portanto, acha que a educação sexual deve passar por explicar como funciona exatamente o aparelho reprodutor e que, por exemplo, a partir dos 30 anos a fertilidade começa a decair…

Isso é importante, mas não chega. É indispensável explicar que o estilo de vida interfere com a fertilidade. Se perguntarmos a uma rapariga de 18, 20 anos o que lhe pode acontecer se fumar, ela costuma responder: “A minha pele vai ficar pior, posso correr risco de ter cancro.” O que muitas não sabem é que podem entrar na menopausa dois anos mais cedo - e isso tem de ser dito de forma clara. Fuma, se quiseres, mas lembra-te de que podes entrar dois anos mais cedo na menopausa do que alguém que não fuma.

O mesmo raciocínio aplica-se ao peso. Come o que quiseres e aumenta de peso, mas fica a saber que, no futuro, quando engravidares, terás dez vezes mais risco de desenvolver diabetes e hipertensão, e a gravidez pode transformar-se num pesadelo. No caso dos rapazes, a situação é ainda pior.

Porque as mulheres têm um relógio biológico a andar, mas os homens acham que podem ser pais até morrerem, com 90 anos…

Alguns, efetivamente, conseguem. Contudo, os dados disponíveis são muito claros: quanto maior a idade do homem, maior o risco de anomalias fetais e no bebé. E isto também deveria ser incluído, desde cedo, quando se aborda educação sexual e reprodutiva. A minha convicção é que, ao falar de educação sexual e reprodutiva, é preciso apresentar uma visão completa do que pode acontecer quando se danificam os órgãos reprodutores.

“Antes do final do século, 98% dos países estarão abaixo da taxa de reposição geracional. Vamos extinguir-nos”

O que mais deve ser dito?

É importante conversar com os mais novos sobre um ponto simples: os órgãos reprodutores só funcionam durante uma fração da nossa vida. O coração trabalha 24 horas por dia; os olhos funcionam cerca de dois terços do dia; já os órgãos genitais são usados apenas durante 1% ou 2% da vida. Nalguns casos, esse valor é zero - como o peito, se uma mulher nunca amamentar. Devemos perguntar-nos: por que motivo estes órgãos estão tão expostos ao cancro? Porque é que a incidência de cancro da próstata, da mama e do ovário é tão elevada? Porque são dos órgãos mais frágeis do corpo.

E podem não estar a funcionar…

Podem, sim. E é precisamente por isso que devemos cuidar deles e preservá-los desde o início: já falámos de estilo de vida, entre outros fatores. Se, por qualquer razão, nascermos com alguma limitação destes órgãos, então devemos ponderar a preservação de óvulos e de esperma. Em suma: fazer o que for necessário para preservar a nossa fertilidade.

Dou outro exemplo: uma baixa quantidade de esperma não significa, por si só, uma patologia, mas é um sinal. Pode resultar de um problema genético ou até de cancro nos testículos. Portanto, não é apenas um tema de saúde reprodutiva; é também saúde geral. E quanto mais se conseguir prevenir, melhor.

Tratamentos, perceções erradas e escolhas políticas

Acha que se criou um paradoxo com o avanço das técnicas de fertilidade, levando a adiar a parentalidade porque a medicina resolve?

Volto ao mesmo ponto: educação. Porque, se numa capa da “Vanity Fair” surge uma atriz de 50 anos grávida, muitas mulheres concluem que também poderão ser mães aos 50.

Se há 20 anos se considerava tarde ter um bebé aos 35, 36 anos, agora essa ‘barreira’, por assim dizer, passou para bem depois dos 40…

Mas essa leitura é totalmente errada. A esperança de vida aumentou, mas a duração da vida reprodutiva mantém-se. É um problema de perceção. Se recuarmos 80 anos, a menopausa praticamente “não existia” no dia a dia porque muitas mulheres nem chegavam a essas idades. Hoje vive-se mais tempo, mas a janela reprodutiva não se alterou.

Assim, se a menstruação entra na fase final por volta dos 40-45 e uma mulher inicia tentativas aos 39-40, está, na verdade, a tentar engravidar no final da vida reprodutiva - e não a meio, como muitos imaginam. Pode estar a meio da vida, mas está no fim da vida reprodutiva.

O que pensa das políticas públicas para tratamentos de fertilidade? Em Portugal existe um enorme problema de listas de espera.

Isso resume-se a recursos e a escolhas políticas. Há 50 anos, profissionais de saúde e decisores políticos conseguiram criar um sistema de planeamento familiar e a contraceção difundiu-se com sucesso pelo mundo. O problema agora é que não temos mais recursos e os políticos parecem não estar muito interessados no problema da fertilidade. E os números não deixam dúvidas: vamos desaparecer do planeta e seremos a única espécie que se extinguirá a si própria.

Mas há um problema de demografia no mundo?

Há, claramente. Antes do final deste século, 98% dos países estarão abaixo da taxa de reposição geracional [2,1 filhos]. Neste momento, isso já acontece em 46% dos países, que representam 60% da população mundial. E, se olharmos para a África subsariana, vemos uma descida enorme em 50 anos: passou-se de 6 bebés por mulher em idade fértil para 2,8, ou seja, estão muito perto dos 2,1. É uma questão de anos.

Em Portugal são as mulheres imigrantes que estão a ‘segurar’, digamos, os números da natalidade…

Esse efeito não será suficiente. Em Itália observamos o mesmo - talvez com um peso ligeiramente inferior a um terço -, mas o que se verifica é que, já na Europa, muitas mulheres imigrantes ajustam-se à sociedade onde vivem. Em Itália, o padrão é evidente: há imigrantes que, nos países de origem - Marrocos, Argélia - teriam cinco ou seis filhos, mas em Itália acabam por ter um ou dois, porque não conseguem sustentar mais. O imigrante na Europa tem um ou dois filhos e o irmão que está em Marrocos tem cinco ou seis. Estes dados estão apenas a disfarçar um enorme problema.

Falando agora dos tratamentos de fertilidade. Acha que o sistema público deve limitar o acesso a estes tratamentos baseado na idade das mulheres?

Acredito que impor um limite apenas com base na idade, por si só, não é sensato. Penso que devemos observar cada país e perceber até que idade, no Ocidente, existem gravidezes naturais. Se num determinado contexto ainda há gravidezes naturais aos 48, 49 anos, então esse deverá ser o limite. Noutros, poderá ser 50 ou 51.

O meu ponto é que não devemos ultrapassar demasiado aquilo que a natureza estabelece, por duas razões: primeiro, porque muito provavelmente aumentamos o risco para a paciente; segundo, porque o recém-nascido também tem direito a uma vida ‘normal’ em sociedade. O caso de uma mulher indiana de 70 anos que teve um filho levanta uma pergunta inevitável: o que será desse adolescente? Não me parece que faça sentido.

Mas há fatores clínicos também, não?

Sim, e por isso a idade não deve ser o único critério. Podemos ter uma mulher de 45 anos que é obesa, diabética, fumadora e com historial de acidente cardiovascular - e, nesse caso, não deve ser disponibilizado o tratamento. Mais uma vez, esta pessoa deveria ter sido informada e alertada muito cedo.

O que diria a uma rapariga ou a um rapaz nos seus 20 anos que viessem ter consigo dizendo “nós queremos ter filhos, mas não agora, o que nos aconselha?”?

Eu pediria que investissem, por favor, uma hora da vida deles e fizessem exames simples: uma colheita de sangue, uma ecografia e um teste de esperma. Se estiver tudo bem, regressam quando decidirem avançar para ter um bebé - mas com atenção.

No caso da rapariga, é essencial compreender que, aos 34, 35 anos, a fertilidade vai cair. No caso do rapaz, o aviso é: cuidado com a exposição a agentes tóxicos, se não queres que o teu esperma diminua.

E se alguma coisa estiver errada num desses exames?

Dir-lhes-ia: pensem seriamente se querem mesmo ter um filho, porque se querem, então não percam tempo.

Acha que toda a gente deve fazer um pré-diagnóstico aos 20 anos?

Sim, sem dúvida. Por que razão se leva uma criança ao oftalmologista aos 6 anos? Porque, se tiver dificuldade em ver, vai precisar de óculos; se não tiver, segue a vida e volta aos 10 anos. E por que razão se vai ao dentista sem dor? Exatamente pelo mesmo motivo.

Acha possível avançar com essa ideia?

O investimento necessário para isso é incomparavelmente menor do que o que se gasta em tratamentos de fertilidade. E nem é apenas uma questão técnica: existe o tempo que as pessoas perdem em testes e tratamentos, o que torna tudo muito mais dispendioso do que prevenir. Por isso, sim - é este o caminho que qualquer país civilizado deveria seguir.