A forma mais habitual de gerir a doença arterial coronária está a ser posta em causa. Para evitar um novo enfarte ou um AVC, muitos doentes a partir de determinada idade são hoje aconselhados a tomar aspirina em baixa dose todos os dias, por tempo indeterminado.
Há, contudo, indícios crescentes de que já existe uma alternativa mais vantajosa.
Meta-análise: clopidogrel vs aspirina na doença arterial coronária
Uma meta-análise recente conduzida por uma equipa internacional de cardiologistas conclui que o clopidogrel - um fármaco que impede a agregação das plaquetas - é, a longo prazo, uma opção superior à aspirina em doentes com doença arterial coronária estabelecida.
Administrado por via oral, o medicamento mostrou eficácia em diferentes faixas etárias, etnias, sexos e tamanhos corporais, sendo muito eficiente a “tornar o sangue menos espesso”.
Em comparação com a aspirina, o clopidogrel reduz o risco de um futuro enfarte, AVC ou morte cardiovascular em cerca de 14 por cento e, de forma importante, fá-lo sem aumentar o risco de hemorragias excessivas.
Convém notar que este fármaco foi avaliado apenas como tratamento secundário - isto é, para prevenir eventos cardiovasculares major em pessoas que já sofreram um enfarte ou um AVC.
“Estes resultados sustentam que se considere o clopidogrel como a estratégia antiagregante plaquetária preferencial a longo prazo, em vez da aspirina, em doentes com doença arterial coronária estabelecida”, concluem os autores, liderados por Ki Hong Choi, da Universidade de Sungkyunkwan, na Coreia do Sul, e Marco Valgimigli, do Instituto Cardiocentro Ticino, na Suíça.
Evidência reunida: sete ensaios e mais de cinco anos de seguimento
O clopidogrel (muitas vezes vendido com o nome comercial Plavix) é usado com frequência como terapêutica de curto prazo após enfartes ou AVC. Em 2023, foi contabilizado entre os 50 medicamentos mais prescritos nos Estados Unidos.
Para esta análise, os investigadores reuniram todos os ensaios aleatorizados relevantes que comparavam clopidogrel com aspirina e seleccionaram sete estudos que, no conjunto, abrangem quase 29.000 doentes.
Aproximadamente metade dos participantes recebeu clopidogrel em monoterapia para a doença arterial coronária, enquanto a outra metade recebeu aspirina.
Após mais de cinco anos de acompanhamento, quem tomava clopidogrel teve menor probabilidade, face a quem tomava aspirina, de sofrer eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares adversos major.
Mesmo entre indivíduos de ascendência do Leste Asiático - um grupo que tende a beneficiar menos do clopidogrel em tratamentos de curto prazo - os resultados foram melhores com clopidogrel do que com aspirina.
“Até onde sabemos, a monoterapia com clopidogrel é o único tratamento antiagregante plaquetário que demonstrou, de forma consistente, maior eficácia do que a aspirina sem comprometer a segurança”, escreve a equipa.
Recomendações clínicas e o problema dos dados desactualizados
A American Heart Association (AHA) recomenda actualmente que doentes com doença arterial periférica - fora do coração ou do cérebro - tomem clopidogrel em vez de aspirina diária, por ser mais eficaz na prevenção de eventos vasculares major.
Ainda assim, apesar de alguns ensaios recentes indicarem benefícios também na doença arterial coronária, o clopidogrel, em regra, só é sugerido quando o doente não pode tomar aspirina por algum motivo.
Segundo alguns cardiologistas, a base científica que sustenta essa orientação já não reflecte a realidade actual.
“[O] conjunto de evidência que tem apoiado, durante décadas, o uso prolongado de monoterapia com aspirina baseia-se em grande medida em estudos pequenos realizados antes do advento das farmacoterapias modernas e das estratégias de revascularização”, escrevem os autores da meta-análise.
Choi, Valgimigli e colegas não são os únicos a defender que podem existir alternativas melhores do que a aspirina.
Numa revisão de 2020 publicada na revista da AHA, Circulation, cardiologistas da Universidade Johns Hopkins, da Universidade de Harvard, do Massachusetts General Hospital e da National University of Ireland Galway apelaram a mais investigação.
O grupo reconhece que o papel da aspirina no tratamento inicial de um enfarte está bem estabelecido; porém, quando os estudos sobre aspirina diária e doença cardiovascular foram feitos nas décadas de 1970 e 1980, o seguimento dos doentes foi, em muitos casos, curto, e muitos ensaios nem sequer utilizaram aspirina em baixa dose.
Apesar disso, é sobretudo nesses dados que assentam grande parte das recomendações actuais. As pessoas preocupadas com o seu esquema terapêutico são encorajadas a discutir opções com especialistas antes de efectuarem qualquer alteração.
Talvez seja altura de reavaliar os riscos e benefícios da aspirina em baixa dose, sobretudo em pessoas mais velhas com maior risco de hemorragia. O clopidogrel está à espera nos bastidores.
O estudo foi publicado na The Lancet.
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