Estudo britânico sugere que a metformina na diabetes tipo 2 pode reduzir em 37% o risco de DMRI intermédia

Uma análise de grande escala realizada no Reino Unido, com mais de 2.000 doentes, sugere que um medicamento de primeira linha para a diabetes tipo 2 poderá estar associado a um menor risco de uma forma específica de degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI). Nos países mais ricos, esta doença é considerada a causa mais frequente de deficiência visual grave em idades avançadas.

O que está por trás da temida degenerescência macular

A degenerescência macular relacionada com a idade, ou DMRI (AMD em inglês; DMLA em francês), danifica gradualmente a mácula. Trata-se de uma área minúscula da retina responsável pela visão central nítida - essencial para ler, conduzir ou reconhecer rostos. Quando a mácula deixa de funcionar, a visão periférica tende a manter-se, mas o centro do campo visual fica comprometido.

Os especialistas dividem a DMRI em duas formas principais:

• DMRI húmida: surgem vasos sanguíneos anormais sob a retina. Como são frágeis e permeáveis, deixam escapar líquido, originando inchaço e hemorragias. A visão pode deteriorar-se rapidamente. Os oftalmologistas conseguem abrandar a progressão com injecções intraoculares, mas isso não cura a doença.
• DMRI seca (atrófica): nesta variante, os fotorreceptores da mácula vão morrendo pouco a pouco, tal como células pigmentares de suporte. Formam-se áreas de adelgaçamento cada vez maiores na retina, visíveis de forma clara na imagem retiniana. Habitualmente, o processo estende-se por cinco a dez anos. Na Europa, ainda não existe um tratamento padrão aprovado que consiga travar esta forma de modo eficaz.

Entre uma retina saudável e uma lesão marcada existem fases chamadas precoce e intermédia. Nos países industrializados, 10 a 15 por cento das pessoas com mais de 65 anos apresentam DMRI intermédia ou avançada. Na prática, isto pode significar: leitura cada vez mais difícil, condução que se torna impossível com o tempo e rostos familiares que deixam de ser nítidos.

"A DMRI é a principal causa de cegueira em idades mais avançadas - e, precisamente para a forma mais comum, continua a faltar uma protecção fiável."

Metformina: comprimido clássico para a diabetes com um possível efeito adicional

A metformina é bem conhecida de médicos de família e de diabetologistas há décadas. Em pessoas com diabetes tipo 2, ajuda a baixar a glicemia, é normalmente tomada em comprimidos uma ou mais vezes por dia e é considerada um tratamento amplamente testado. Milhões de pessoas em todo o mundo a utilizam há anos.

Nos últimos tempos, ganhou força uma hipótese adicional: a metformina poderá exercer um tipo de efeito anti-envelhecimento ao nível celular. Entre os mecanismos frequentemente apontados ao fármaco estão:

• um efeito antioxidante (protecção contra moléculas de oxigénio altamente reactivas),
• uma redução de processos inflamatórios crónicos,
• um travão à formação de novos vasos sanguíneos,
• um estímulo à “limpeza” celular, isto é, à eliminação de estruturas danificadas.

Todos estes processos também estão envolvidos no desenvolvimento da DMRI. Por isso, não é surpreendente que a investigação se tenha virado para este tema. Estudos observacionais de grande dimensão já tinham sugerido que pessoas com diabetes que tomam metformina desenvolvem DMRI com menor frequência do que doentes comparáveis que não usam este medicamento.

Cinco anos de registos: menos DMRI intermédia em utilizadores de metformina

Para aprofundar esta pista, uma equipa da Universidade de Liverpool analisou dados de um programa regional de rastreio de doença ocular diabética. O grupo avaliado incluiu 2.089 pessoas com mais de 50 anos com diabetes tipo 2.

O ponto de partida foi o seguinte:

• cerca de 40 por cento tomavam metformina;
• cerca de 60 por cento recebiam outros tratamentos para reduzir a glicemia, sem metformina;
• todos realizaram uma fotografia padronizada do fundo do olho (fundoscopia com imagem) no início e novamente ao fim de cinco anos.

As imagens foram classificadas pelos investigadores de acordo com uma escala definida: ausência de DMRI, forma precoce, forma intermédia ou forma tardia, fortemente ameaçadora para a visão. Na análise, a equipa ajustou diferenças de idade, sexo, duração e controlo da diabetes, bem como a presença de retinopatia diabética.

O achado chamou a atenção: passados cinco anos, quem utilizava metformina apresentava um risco claramente inferior de progredir para o estádio de DMRI intermédia.

"As pessoas a tomar metformina apresentaram, ao fim de cinco anos, cerca de 37 por cento menos DMRI intermédia do que diabéticos comparáveis sem este medicamento."

Nas alterações muito iniciais de DMRI, não se observou uma diferença inequívoca. E nos estádios tardios e mais graves também não foi possível demonstrar um benefício seguro - sobretudo porque o número de casos era demasiado baixo. O sinal mais forte pareceu concentrar-se num estádio de transição em que a doença já é detectável, mas ainda não atingiu uma fase dramaticamente avançada.

Porque é necessário interpretar este resultado com prudência

Por mais apelativos que pareçam os números, o trabalho foi observacional. Não houve atribuição aleatória de quem recebia metformina e quem não recebia. A prescrição foi feita segundo a prática habitual, tendo em conta factores como peso, função renal, comorbilidades ou valores de glicemia.

Isto pode introduzir facilmente um viés do utilizador saudável: pessoas a quem determinados fármacos são prescritos - ou que os tomam de forma consistente - muitas vezes também diferem noutros aspectos, como alimentação, actividade física, tabagismo ou adesão a consultas e rastreios. Estes factores só podem ser compensados de forma limitada pela estatística.

Por isso, os investigadores de Liverpool sublinham que a associação encontrada ainda não significa que a metformina proteja, por causa e efeito, contra a DMRI. É um sinal relevante, mas não uma prova.

Porque, ainda assim, há expectativas elevadas

Apesar das limitações, o estudo despertou interesse na oftalmologia. A metformina é barata, tem aprovação há muitos anos e o seu perfil de riscos está bem descrito. Um medicamento completamente novo teria primeiro de percorrer todo esse caminho.

O oftalmologista envolvido, Nick Beare, resume a ideia, em termos gerais, da seguinte forma: a maioria das pessoas com DMRI continua sem uma prevenção eficaz ou uma terapia realmente resolutiva. Se um medicamento já disponível conseguisse intervir aqui, seria um avanço enorme - desde que estudos confirmem o benefício.

O que significa isto hoje para doentes?

Quem tem diabetes e recebe recomendação médica para metformina está, acima de tudo, a obter uma ajuda comprovada para controlar a glicemia. O eventual benefício adicional para a visão é, por enquanto, um efeito secundário interessante - não a razão principal para a prescrição.

• Sem auto-experiências: pessoas sem diabetes não devem tomar metformina por iniciativa própria. O fármaco pode sobrecarregar os rins, alterar o metabolismo e deve ser gerido sob supervisão médica.
• Não alterar a terapêutica por conta própria: diabéticos a fazer outros esquemas terapêuticos não devem mudá-los abruptamente por receio de DMRI. Qualquer alteração deve ser discutida com a equipa assistente.
• Vigilância oftalmológica regular: independentemente da metformina, o controlo anual da retina na diabetes continua a ser crucial para detectar danos atempadamente.

"De momento, a metformina não é uma protecção oficialmente recomendada contra a DMRI - estes novos dados são sobretudo um ponto de partida para ensaios clínicos."

Como poderá ser um uso futuro?

Os autores defendem agora ensaios clínicos randomizados. Nesses estudos, pessoas mais velhas com risco elevado de DMRI seriam distribuídas ao acaso por dois grupos: um com metformina e outro com placebo. Este desenho permite esclarecer muito melhor se o medicamento abranda realmente a doença.

Podem imaginar-se várias abordagens:

• utilização em diabéticos com alterações retinianas precoces já visíveis,
• teste em pessoas com história familiar de DMRI,
• combinação da metformina com terapêuticas oftalmológicas existentes, como injecções na DMRI húmida.

Também permanece por definir qual seria a dose ideal. Na diabetes, há um enquadramento terapêutico claro, mas numa utilização preventiva para os olhos poderiam fazer sentido doses mais baixas ou esquemas diferentes - se o benefício vier a confirmar-se.

Porque a forma seca está especialmente no centro das atenções

A DMRI seca, atrófica, representa cerca de 90 por cento dos casos. Em fases precoce e intermédia, muitas pessoas notam apenas uma ligeira desfocagem ao ler ou mais dificuldade em ambientes com pouca luz. Ainda assim, o dano continua a progredir. Até agora, em geral, restam recomendações como deixar de fumar, manter uma alimentação equilibrada, ponderar combinações específicas de vitaminas e fazer exames oftalmológicos regulares.

Um medicamento capaz de atrasar a passagem para estádios mais graves poderia fazer uma diferença enorme. Cada mês adicional com acuidade visual suficiente pode significar mais autonomia, menos quedas e maior participação social.

O que as pessoas afectadas podem fazer por si

Mesmo sem uma nova opção em comprimidos, quem tem risco aumentado de DMRI dispõe de várias medidas ao seu alcance:

• não fumar ou parar de fumar,
• controlar bem tensão arterial, glicemia e lípidos,
• privilegiar legumes, fruta e peixe, evitando alimentos ultraprocessados,
• fazer vigilância regular com o oftalmologista, sobretudo a partir dos 60 anos ou com antecedentes familiares.

Quem já tem diagnóstico de DMRI pode tornar o dia-a-dia mais fácil com ajudas como lupas, leitores electrónicos ou aplicações específicas. Oftalmologistas e especialistas em baixa visão conseguem orientar de forma dirigida.

A metformina surge agora como um possível elemento adicional em destaque. Se acabará por integrar a terapêutica padrão - ou se ficará apenas como um candidato promissor em investigação - dependerá dos próximos anos e dos ensaios clínicos planeados.